1. Sangrado Vaginal

Cada mujer esta instruída en el registro de su patrón de sangrado y éste ha sido el método usado para evaluar la actividad ovárica desde el comienzo de la raza humana. El inicio del sangrado vaginal señala la menarca y su cese marca la menopausia. El embarazo se reconoce cuando la menstruación regular deja de producirse abruptamente. El sangrado fisiológico es el resultado del desprendimiento del revestimiento interno del cuerpo del útero (endometrio) después de la estimulación hormonal de los estrógenos y la progesterona producidas por los ovarios durante la actividad ovárica. Usualmente es el resultado de la supresión de la actividad de los estrógenos y la progesterona al final de un ciclo ovulatorio. Tal sangrado se denomina menstruación. El sangrado también puede deberse sólo a la actividad estrogénica, producida por un folículo ovárico que no ha ovulado. Este es llamado sangrado anovulatorio.

El sangrado es el resultado final de la actividad ovárica, pero da poca información sobre los eventos ováricos que lo han precedido y ocurre a niveles variables de supresión hormonal. En un ciclo ovulatorio, el momento de la ovulación puede calcularse alrededor de 11 a 16 días antes del comienzo de la siguiente menstruación. Las mujeres con ciclos menstruales que son lo suficientemente regulares como para que la fecha de la menstruación siguiente sea predecible, también pueden predecir la fecha de la ovulación por este mismo cálculo. Esta es la base de los cálculos del Ritmo, el cual fue usado en los primeros métodos de PFN. Sin embargo ninguna mujer es completamente regular durante toda su vida reproductiva y aún para las más regulares, eventualmente se presentan errores en los cálculos, particularmente durante tiempos de estrés, lactancia y la proximidad de la menopausia.

2. Moco Cervical y flujos vaginales relacionados

Los estrógenos liberados por los ovarios durante la actividad ovárica, causan la secreción del moco en el cuello uterino y también originan el crecimiento y desprendimiento de la células epiteliales del revestimiento vaginal, pero esto depende las respuestas obtenidas, del grado de actividad ovárica y de la cantidad de estrógeno producido. Estos dos sitios (cuello y vagina) son más sensibles a la acción de los estrógenos que el endometrio, y pueden observarse cambios aún cuando la actividad ovárica y los niveles de estrógenos producidos sean insuficientes para causar sangrado, tal como ocurre en el tiempo previo a la menarca. Estos sitios son las fuentes de las secreciones vaginales utilizadas para valorar la fertilidad e infertilidad en todos los métodos modernos de PFN, incluso el MOB. La forma en que el MOB lo hace, es única.

Mientras la mujer está en posición vertical, por ejemplo cuando está haciendo sus actividades diarias normales, las secreciones vaginales drenan hacia la zona vulvar, siendo allí percibidas ya sea como una sensación seca, pegajosa, o progresivamente resbalosa. La mujer está continuamente consciente de estas sensaciones sin pensar deliberadamente en ellas o sin investigarlas, y al comprender su significado, está al corriente de la actividad ovárica subyacente y de su fertilidad a lo largo del día. Mientras la mujer está dormida las secreciones no fluyen, por lo que se requiere que la mujer esté en posición vertical un tiempo para que la sensación sea percibida. Cuando no hay actividad ovárica y no se producen estrógenos, usualmente no hay secreción y la sensación es de sequedad, la cual persiste a lo largo del período de inactividad ("Patrón Básico Infértil de sequedad" o "PBI seco").

Por otra parte, una mujer puede notar un flujo ligero sin cambios en este tiempo. Este PBI se debe a pequeñas cantidades de moco desprendidas del tapón mucoso del cuello cervical. Cuando hay actividad ovárica (folicular) de pequeña magnitud que no progresa, se producen pequeñas cantidades de estrógenos en forma continua, originando un flujo que proviene principalmente de las células del epitelio vaginal (“PBI de flujo”). Una mayor actividad ovárica, la cual todavía no progresa, causa niveles más altos y constantes de producción estrogénica, originando una pequeña aunque constante secreción de moco cervical. Este tercer PBI, usualmente ha sido detectado sólo durante el amamantamiento y al aproximarse la menopausia. De este modo, los 3 patrones de infertilidad son el resultado de niveles diferentes de producción de estrógenos, y su característica esencial es la cantidad de estrógenos secretados que permanece por un período de tiempo. La variación de un nivel de estrógenos a otro se reconoce por el cambio en el tipo de flujo, pero tanto el cambio como la nueva secreción no muestran una progresión (“no van a ningún lado”) y así difieren marcadamente de los cambios en los niveles estrogénicos y las secreciones que se observan, durante la evolución que conduce a la ovulación. Una vez que se establece el PBI se aplican las Reglas de los Primeros Días para las relaciones sexuales.

Antes que pueda producirse la ovulación, un folículo conteniendo un óvulo, debe iniciar y completar su fase de rápido crecimiento, y ésto origina profundos cambios en las secreciones vaginales. La producción de estrógenos se eleva desde un nivel basal correspondiente a una actividad folicular mínima o ausente y aumenta durante la fase de rápido crecimiento, a un ritmo de aproximadamente 1,5 veces por día, durante un período de 5 a 6 días. Esto resulta en un cambio inmediato a partir del PBI (“alza o incremento de estrógenos” o “ER”, por sus siglas en inglés: “estrogen rise”) seguido por un patrón mucoso rápidamente cambiante. Así, cualquier cambio en el PBI puede anunciar, ya sea el inicio de otro PBI asociado con otra fase de infertilidad ó, más comúnmente, el inicio de una fase de crecimiento rápido de un folículo, asociada con la fase fértil del ciclo y la ovulación inminente. En consecuencia, en este momento se requiere un período de abstinencia basado en “esperar y observar” para poder distinguir entre las 2 posibilidades.

Cuando un folículo avanza hacia la ovulación, el incremento de la secreción de estrógenos origina cambios importantes en las características del moco cervical, descriptos ya en otras oportunidades (moco con características fértiles). El rasgo fundamental de este moco, es que cada día cambia adquiriendo características más fértiles, en consonancia con el aumento de producción de estrógenos del folículo en desarrollo, y su característica final importante es la sensación resbalosa (lubricación). Este síntoma mucoso progresivo marca la fase fértil del ciclo. Si el objetivo es evitar el embarazo, la identificación del momento de cambio a partir del PBI precedente (el ER), proporciona el tiempo suficiente para cubrir el período de vida fertilizante máximo del esperma, antes que el óvulo esté disponible para la fertilización en la ovulación.

El aumento súbita de LH que inicia la ovulación del folículo desarrollado, también hace que éste produzca la segunda hormona ovárica, la progesterona. Esta secreción al principio es pequeña aunque significativa y luego aumenta rápidamente después de la ovulación. La progesterona revierte totalmente la acción de los estrógenos en el cervix y el epitelio vaginal y hace que las secreciones pierdan rápidamente sus características fértiles. Este cambio debido a la progesterona (“cambio de progesterona” o “PC”, por sus siglas en inglés “progesterone change”) se reconoce fácilmente. Es un síntoma muy importante, porque muestra definitivamente que la ovulación está ocurriendo y que está íntimamente relacionado con ella. Con este conocimiento, se pueden pronosticar los eventos restantes del ciclo ovulatorio confiadamente.

El MOB utiliza el término Día Cúspide para el día de máxima fertilidad y lo define como el último día de moco con características fértiles (sensación resbalosa) antes del PC. El día Cúspide no es necesariamente el día de máxima producción de moco y no es raro que una mujer perciba la sensación resbalosa por la mañana y que ésta sea seguida por el PC, que progresa durante el día. En este caso el día cúspide y el PC se reconocen en el mismo día. La ovulación ocurre en el día Cúspide o en el día del PC, ú ocasionalmente al día siguiente. Así, el PC localiza la ovulación en un rango de +/- 24 horas. La regla del MOB para calcular el final del período fértil a partir del día Cúspide y la entrada en la fase infértil postovulatoria (la Regla de la Cúspide) contempla dicho rango y la vida fertilizable del óvulo. Cuando se ha alcanzado esta fase infértil postovulatoria, no es posible el embarazo luego de un coito por lo que todos los días están disponibles para las relaciones sexuales hasta el inicio de la siguiente menstruación.

De este modo la fase fértil del ciclo (“la ventana de fertilidad”), se puede reconocerse por el primer cambio en las características del flujo a partir de un PBI (el ER), el cual progresa hacia características fértiles, en consonancia con el incremento de la producción de estrógenos. La ovulación puede ser reconocida por el cambio de la progesterona (el PC) y el final de la fase fértil se puede calcular a partir de éste. Las letras en las palabras (en inglés) “prompt day” resumen los fenómenos ocurridos en el día del PC, esto es, la subida de la progesterona (progesterone rise), la ovulación y el final del flujo mucoso (ovulation and mucus past), hoy (today). El MOB añade 3 días después del día Cúspide, para estar 100% seguros que los días infértiles postovulatorios han sido alcanzados.

Además de identificar la actividad ovárica subyacente y localizar el momento de la ovulación, el moco cervical con características fértiles es esencial en sí mismo para la fertilidad, siendo necesario para mantener la capacidad fertilizante del esperma y para su pasaje desde la vagina a través del cuello del utero hasta las trompas de Falopio. Cuando se acerca la menopausia, el cuello del utero envejecido puede perder la capacidad de respuesta a los estrógenos, de modo que no se observa moco aún cuando la ovulación esté produciéndose. Tales mujeres son infértiles. Sin embargo, en estas circunstancias se requiere realizar cuidadosas observaciones, por si se ha pasado por alto una diminuta secreción de moco, que confiera un pequeño período de fertilidad. La ausencia de moco o su pobre secreción antes de la ovulación, en una mujer que está siendo investigada por infertilidad, es a menudo la causa de la infertilidad. Se debería recordar que la inhibición de la secreción del moco cervical es un mecanismo de acción importante de la píldora anticonceptiva, a través de los progestágenos que contiene.

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